Комбинациями стабилизаторов настроения являются стандартом лечения БАР Учитывая неутешительное число пациентов, которые достигают ремиссии после любой фазы БАР на любой монотерапии или последовательности монотерапий, которые могут поддерживать эту ремиссию в течение долгого периода времени, и тех, кто становится толерантным к лечению, не является сюрпризом, что большинство биполярных пациентов требуют лечения несколькими лекарствами. Чем следовать простой схеме лечения одним стабилизатором настроения на высоких дозировках с большим количеством побочных эффектов, но без достижения состояния ремиссии, теперь представляется более предпочтительным удерживать пациента в состоянии ремиссии, не в зависимости, от того сколько агентов это затребует. Более того, иногда дозировки каждого агента могут быть снижены до допустимых уровней, тогда как синергизм между их терапевтическими механизмами обеспечивает более высокую эффективность, нежели отдельные агенты даже на высоких дозировках.

Несколько конкретных комбинаций или “комбо” пользовались большой популярностью. Хотя для многих из них, имеется маленькая доказательная база, полученная на основе клинических испытаний (Рисунок 8-12). Из-за сильной роли “превосходящей” (с иногда противоречивыми рекомендациями разных экспертов), а не доказательной медицины отдельные варианты комбинированных процедур, обсуждаются здесь с некоторыми причудами. Тем не менее, лечение биполярных расстройств рациональными и эмпирически полезными комбинациями - серьезное дело, и читатель может обнаружить, что некоторые из этих предложений полезны для практикующих клиницистов для использования в лечения конкретных пациентов.

Лучшие основанные на доказательствах комбинации состоят из добавления лития или вальпроата к ААП (Рисунок 8-12). Хотя литий, ламотриджин, и вальпроаты были доступны для использования в течение длительного времени, существует очень мало контролируемых исследований их совместного использования. Тем не менее, все они имеют разные механизмы действия и клинические профили относительно фаз биполярного расстройства; поэтому может быть полезным использовать в клинической практике такие комбинации, базируясь на оказательной базе как ли-во (литий-вальпроаты), ла-во (ламотриджин-вальпроаты), ла-ли (ламотриджин-литий), или даже тройную комбинацию ла-ли-во (ламотриджин-литий-вальпроаты) (Рисунок 8-12). К сочетанию ламотриджина и вальпроатов необходимо относится с осторожностью с точки зрения последствий лекарственного взаимодействия между ними. Особенно это относится к подъему уровня ламотриджина, а, следовательно, возможного повышенного риска высыпаний, в том числе серьезной сыпи, если дозу ламотриджина не уменьшить наполовину. Карбамазепин, хотя и оказывает выраженную седацию, он обладает меньшим свойством увеличивать вес, чем многие другие агенты, и может сочетаться с ламотриджином, несмотря на относительное отсутствие контролируемых исследований комбинаций карбамазепина с другими агентами. Повышенное внимание относительно того, что карбамазепин является индуктором CYP 3A4, как правило, означает, что его не стоит использовать в сочетании с лекарственными средствами, которые являются субстратами 3А4, такими как определенные ААП, включая луразидон, клозапин, кветиапин, илоперидон и арипипразол (смотрите Рисунки 2-20 и 2-21).