Умеренный метаболический риск - рисперидон, палиперидон, кветиапин, илоперидон (только вес)

Низкий метаболический риск - зипразидон, арипипразол, луразидон, илоперидон (низкий для дислипидемии), азенапин, брекспипразол?, карипразин?

Фармакологические механизмы этих рисков, продвигающие пациента, принимающего атипичные антипсихотики вдоль “метаболического шоссе” (Рисунок 5-41) только начинают понимать. “Метаболическое шоссе” начинается с увеличения аппетита и набора веса, и прогрессирует до ожирения, резистентности к инсулину и дислипидемии с увеличением уровня триглицеридов натощак (Рисунок 5-41). В конечном счете, гиперинсулинемия достигает панкреатической ß-клеточной недостаточности, преддиабета, а затем и диабета. После установления диабета риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается еще больше, равно как и риск преждевременной смерти (Рисунок 5-41). Рецепторы, связанные с увеличением веса - Н_>1-гистаминовые и 5HT_>2C-серотониновые, и когда эти рецепторы блокируются, особенно одновременно, пациенты могут получить опыт набора веса. Поскольку увеличение веса может привести к ожирению, ожирение к диабету, а диабет к болезням сердца в процессе движения вдоль метаболического шоссе (Рисунок 5-41), сначала представляется вероятным, что набор веса может объяснить все другие кардиометаболические осложнения связанные с лечением атипичными антипсихотиками. Это лишь отчасти правда, в основном для тех агентов, которые имеют мощные антигистаминные свойства (Рисунок 5-39) и являются мощными антагонистами 5HT_>2C (Рисунок 5-29), в частности клозапин, оланзапин, кветиапин, а также антидепрессант миртазапин (см. Главу 7). Однако теперь выяснилось, что кардиометаболический риск определенных атипичных антипсихотиков не может объясняться просто увеличением аппетита и набором веса, пусть даже они и представляют собой первые шаги по скользкому склону к кардиометаболическим осложнениям. То есть, некоторые атипичные нейролептики могут поднять уровни триглицеридов натощак и вызвать увеличение резистентности к инсулину, которое не может быть объяснено увеличением веса. После дислипидемии и резистентности к инсулину, происходит перемещение пациента вдоль метаболического шоссе к диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям (Рисунок 5-41). Хотя это происходит у многих пациентов с приростом веса вызванным другими причинами, это также бывает у некоторых пациентов, которые принимают атипичные антипсихотики и поэтому набирают значительный вес, словно существует острое рецепторно-опосредованное действие этих препаратов на инсулиновое регулирование.

Этот гипотетический механизм обозначается как рецептор “X” на иконке лекарственного средства, он изображен на рисунке Рисунок 5-36 и рассмотрен далее в этой главе. На сегодняшний день, несмотря на активные исследования механизма этих явлений, он так и не был определен. Быстрое повышение уровня триглицеридов натощак в начале приема некоторых антипсихотических препаратов, и быстрое падение триглицеридов после отмены таких препаратов, наводит на теоретические размышления, что эти изменения вызывает неизвестный фармакологический механизм. Гипотетическая активность атипичных антипсихотиков обусловленная этим рецепторным действием показана на Рисунке 5-42, где жировая ткань, печень и скелетные мышцы развивают резистентность к инсулину в ответ на введение определенных антипсихотических препаратов (например, препараты высокого риска, но не “метаболически дружественные” препараты низкого риска), по крайней мере, у некоторых пациентов. Независимо от механизма этого эффекта, понятно, что плазменный уровень триглицеридов натощак и резистентность к инсулину могут значительно возрастать у некоторых пациентов, принимающих определенные антипсихотические средства, и что это усиливает кардиометаболический риск, соответственно происходит перемещение таких пациентов вдоль метаболического шоссе (Рисунок 5-41). В последствии, эти нарушения выполняют функции следующего шага по скользкому склону к дьявольскому месту назначения сердечно-сосудистых происшествий и преждевременной смерти. Это происходит не у всех пациентов, принимающих какие-либо антипсихотики, но развитие данной проблемы может быть обнаружено путем мониторинга (Рисунок 5 -43), и при ее возникновении это можно легко предупредить (Рисунок 5-44).